A por la píldora masculina

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Científicos japoneses demuestran en ratones una posible nueva estrategia para encontrar la píldora masculina, un Santo Grial que no se ha conseguido hasta la fecha y para el que hay distintas opciones en desarrollo.

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Imagen: Scott Maxwell (Flickr licencia CC comercial)

En 1960, la FDA, organismo que regula los fármacos en EEUU, aprobó un medicamento que marcó un hito en la historia del feminismo. El nombre comercial era Enovid y su indicación, insólita hasta la fecha: prevenir el embarazo tras una relación sexual.

Pasaron los años y lo que pronto se conoció con el nombre genérico de la píldora -en España no se legalizó hasta 1978- se convirtió en un fármaco habitual en el botiquín de millones de mujeres, que disponían de una opción para evitar la maternidad de forma reversible.

Mientras la fémina que optaba por esta opción tenía que acordarse de tomar el anticonceptivo a diario, el hombre carecía de una opción similar: su alternativa era el preservativo, un método muy eficaz pero del que muchas personas reniegan, al menos a la hora de utilizarlo en todas las relaciones sexuales.

Más de medio siglo después de la aprobación de Enovid, ningún científico ha conseguido desarrollar un fármaco equivalente para el varón. La píldora masculina se resiste hasta ahora a la ciencia.

La revista Science se hace eco de un hallazgo en ratones que podría suponer un avance en este sentido. Científicos de la Universidad de Osaka (Japón) han demostrado que la aplicación de dos inmunosupresores -fármacos que se utilizan en trasplantados para evitar el rechazo a lo órganos recibidos de un donante- consigue que el esperma de los animales sea incapaz de fecundar un óvulo, incluso con fecundación in vitro, es decir, en la probeta de un laboratorio.

El experimento ha demostrado que una proteína, la calcineurina, se presenta de forma específica en las células que componen los espermatozoides y que está regulada por dos genes. Al desactivarlos, que fue lo que lograron con estos medicamentos, se consigue la ansiada infertilidad masculina reversible.

Los ratones tardaron entre cuatro o cinco días en producir esperma infértil y, tras dejar de consumir el fármaco, recuperaron su fertilidad en una semana.

Todo un reto científico

Si los resultados se pudieran trasladar a humanos, algo que los autores del trabajo no se atreven a asegurar, la píldora masculina podría llegar a ser una realidad. No es la primera vez que se intenta y, de hecho, existen varios compuestos en estudio. Pero ¿por qué se tarda tanto en encontrar este medicamento?

Para Javier Romero, andrólogo de la Clínica de la Luz, el problema es que hasta ahora la mayoría de los intentos eran tratamientos de acción hormonal. “Aunque algunos han mostrado eficacia a la hora de prevenir embarazos, alteraban también la testosterona, por lo que tenían efecto secundarios sobre el estado de ánimo, cognitivos y otros muchos procesos en los que interviene esta hormona tan importante para el varón”, resume.

El experto señala además que no se trata de un nicho para el que haya una gran necesidad. La razón: existe una alternativa fácil, barata y, al contrario de lo que mucha gente cree, reversible. Se trata de la vasectomía, una operación que, en la actualidad, se realiza “sin bisturí y en media hora”.

El andrólogo reconoce que no es un método apto para los más jóvenes (aunque es reversible, sí se necesita pasar por el quirófano para ello). Pero apunta a que este segmento de la población debería optar más por “métodos de barrera” para evitar también las enfermedades de transmisión sexual.

“Quizás para jóvenes en relaciones estables sí podría tener sentido el desarrollo de una píldora masculina”, reflexiona.

La ciencia, sin embargo, sigue buscando ese Santo Grial. Lo demuestra tanto esta última publicación de Science como la cantidad de compuestos en investigación que tratan de masculinizar la píldora. The Guardian recogió recientemente los principales avances en este sentido:

Vasalgel. Este gel de polímeros empezará sus ensayos en humanos a principios de 2016. Se inyecta en el escroto, en los conductos por los que viaja la eyaculación. Según estudios realizados en animales, su eficacia podría durar cuatro años y la inyección de otra sustancia en el mismo lugar revertiría casi de inmediato su efecto anticonceptivo.

La píldora de las sábanas limpias. También en ensayos con animales (en este caso, ovejas) esta combinación de dos principios activos -fenoxibenzamina y tioridazina- evita la contracción muscular e impide así que el esperma salga del pene, aunque permite experimentar el orgasmo. Provocaría una especie de eyaculación seca, algo similar a lo que se persigue con el sexo tántrico.

Gendarussa. La mayor base de datos de ensayos clínicos, Pubmed, recoge alrededor de 20 realizados con esta planta de Indonesia, pero ninguno enfocado al campo de la infertilidad masculina. Aún así, diversos medios de comunicación la bautizaron en 2014 como la nueva “píldora masculina” tras el anuncio de la compañía indonesia PT Indo Farma de buenos resultados en ensayos clínicos aún no publicados.

Epididymal. Un inhibidor de la proteasa, la misma familia a la que pertenecen varios fármacos para el VIH, ha demostrado en animales un efecto sobre la fertilidad masculina. La acción del fármaco, que podría consumirse de forma oral o implantarse debajo de la piel, consiste en evitar que los espermatozoides se dirijan al óvulo y lo fecunden.

JQ1. La prestigiosa revista Cell recogía en 2012 un estudio sobre el efecto de una terapia génica, inicialmente desarrollada para el cáncer, sobre la capacidad reproductiva masculina. En seis semanas, consiguió que los animales en los que se probó lograran la infertilidad, que regresó tres meses después de su aplicación.

Prohibido el paso a los suicidas

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Un estudio concluye que dificultar el acceso a lugares conocidos para esta práctica reduce en un 90% los casos de suicidio. El trabajo analiza las medidas restrictivas puestas en marcha en 18 de estos puntos en todo el mundo

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Imagen: shrinkin’violet

En octubre de 1998, casi a hurtadillas y sin foto inaugural, se colocaron en Madrid un centenar y medio de mamparas transparentes de vidrio de 1,90 metros de altura por 2,97 de longitud a lo largo del viaducto de Segovia, a la altura de la calle Bailén.

Según la prensa de entonces, los vecinos acogieron la instalación con frialdad. Un psiquiatra declaró a El País que las llamadas pantallas antisuicidio eran una “ridiculez”. Los políticos se defendieron porque “algo había que hacer”, ya que el puente era un lugar frecuentado por suicidas, donde se registraba al menos un caso a la semana.

Casi dos décadas después, un estudio publicado en la revista The Lancet da la razón a los que idearon esta medida y otras similares y demuestra que reducen de facto el número de suicidios. Es un documento con el máximo nivel de evidencia científica, ya que se trata de un metaanálisis, un trabajo que engloba estudios anteriores ya publicados.

Los investigadores, coordinados por Jane Pirkis del Centro para la Prevención del Suicidio de la Universidad de Melbourne (Australia), se ciñeron a los datos. Analizaron 18 puntos escogidos habitualmente por los suicidas para acabar con su vida. Los propios autores reconocen que existe un llamado “efecto contagio” y que los lugares incluidos en el trabajo son objetivamente utilizados para este fin.

La mayoría de los sitios, distribuidos por todo el mundo, son puentes, edificios altos o puntos de paso de la vía del tren, aunque también hay zonas aisladas en medio de la naturaleza.

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Localización de los lugares de suicidio que señala el estudio.

Las medidas para intentar evitar los suicidios varían. Se engloban en tres categorías. La más obvia es tapar el acceso físico a los lugares -lo que se hizo en Madrid-; el segundo grupo son medidas para que el potencial suicida busque ayuda (por ejemplo, teléfonos desde los que llamar a asociaciones de ayuda o carteles con mensajes positivos); y el último es el de medidas para aumentar la posibilidad de que un tercero evite el evento, como cámaras de vídeo o hacer del sitio un lugar atractivo para la gente.

En algunos de los lugares analizados, como Gap Park de Sidney, los cuatro tipos de medidas se implementaron de forma simultánea.

Lo que se hizo fue medir de forma cuantitativa el impacto de estos métodos en el número de suicidios. Los datos demostraron que cualquiera de las medidas era eficaz en la reducción, aunque no de la misma forma. Así, evitar el acceso físico a los puntos analizados condujo a la reducción de un 93% de muertes anuales por suicidio.

Las intervenciones destinadas a la búsqueda de autoayuda redujeron el número de muertes en un 61% y las medidas para aumentar las posibilidades de que una tercera persona evitara el suicidio lograron rebajar los decesos en un 47% al año.

Para el psicólogo Andoni Ansean, presidente de la Sociedad Española de Suicidiología y creador de la primera aplicación en español para prevenirlo -Prevensuic-, “esta investigación viene a confirmar el mensaje de la OMS de que la mejor manera de reducir las muertes por suicidio es a través de la limitación al acceso a medios letales”. Hay quienes pueden rebatir que encontrarán un método alternativo para consumarlo pero, para este experto, no es verdad: “La mayoría no lo hace, con lo que se evita un importante número de muertes”

Así, el trabajo quita la razón a quien pudiera pensar que una persona que quiere acabar con su vida lo terminará haciendo en cualquier caso, “uno de tantos mitos existentes en torno al suicidio”, según Ansean.

“Existen muchos ejemplos de la influencia del acceso a medios letales como facilitadores de la conducta suicida, como el acceso a las armas de fuego en fuerzas de seguridad o sociedades como la estadounidense, el acceso a medicamentos en el caso de profesionales médicos o de pesticidas en el medio rural y agrícola, cuyo control evita decenas de miles de muertes, sobre todo en países asiáticos”, señala el psicólogo, que concluye: “Controlar y limitar el acceso estos medios es, por tanto, una prioridad en los programas de prevención del suicidio”.

Pizza Rat es sólo una cotilla

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El viral del momento no lo protagoniza un gato ni un bebé sino una rata del metro de Nueva York. Su hazaña, arrastrar una porción de pizza casi de su tamaño. Pero lo más extraordinario no es eso, sino el tiempo que aguanta frente a la cámara

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El nombre científico Rattus norvegicus no esconde otra cosa que la denominación del tipo de rata más común, la de alcantarilla o rata parda. Pero un ejemplar concreto de esta especie ha saltado a la fama en las redes sociales gracias a un internauta que la grabó mientras arrastraba una pizza por las escaleras mecánicas. De ahí su apodo, Pizza Rat y su repentina fama.

Pero ¿es común el comportamiento de la nueva estrella de internet? ¿Podría darse una situación así en España? ¿Supondría eso un peligro para la salud pública?

Raquel López-Antoñanzas, investigadora del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), no ve “nada extraordinario” en la hazaña de Pizza Rat. “Si una porción de pizza pesa aproximadamente 100 gramos y el peso de una rata parda es aproximadamente de 450 gramos, no creo que lo sea”, comenta a EL ESPAÑOL.

De la misma opinión es el profesor de Veterinaria de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) Ignacio Álvárez Gómez de Segura. Tras ver el vídeo, el experto destaca lo único realmente llamativo de la secuencia: el tiempo que tarda en esconderse a pesar de tenerse que haber dado cuenta de que le estaban grabando con un móvil. “Además, es curioso que, una vez escondida, vuelva a asomar la cabeza”, señala.

Para este especialista, que apunta a que seguramente “también habría ruido”, la tendencia normal de las ratas es meterse en sus madrigueras. “Debía de estar muy despistada”, especula. Y López-Antoñanzas añade un detalle esclarecedor: “Las ratas son verdaderas fans de la pizza”.

El veterinario cree que se podría ver una situación similar en España. La especie que habita en el suburbano de Nueva York es la misma que vive en el metro de Madrid. Si alguien tirara una pizza al suelo por la noche, la rata podría ir a por ella. Lo raro, insiste, es que no se escondiera rápidamente tras notar la presencia de un humano que la grabara.

Ambos expertos tienen claro que una hipotética Pizza Rat versión patria no supondría ningún peligro para la salud pública. De hecho, rechazan categóricamente la mala fama de estos animales, del mismo tipo que algunas de las ratas usadas en experimentos en laboratorio, más de 250.000 solo en 2013. “Aunque sean una molestia, contribuyen enormemente a nuestro bienestar, ya que se han usado en incontables estudios que no solo han mejorado nuestro entendimiento de la evolución de los mamíferos, sino también en numerosos aspectos de la genética, enfermedades, etc.”, comenta López-Antoñanzas.

Para el profesor de veterinaria, sin embargo, sí pueden ser un problema “por el ambiente insalubre en el que habitan”, plagado de bacterias y que les permite, en caso de sentirse atacadas y arañar o morder, transmitir enfermedades como la leptospirosis, que puede ser grave en humanos.

Así,  Álvárez Gómez de Segura sí cree que hay que tomar medidas para evitar su proliferación en ciudades, algo que dificulta otra característica biológica del animal, su facilidad para reproducirse que le permite tener más de 100 crías al año desde los tres meses de edad.

De Asia a Nueva York

Pizza Rat pertenece a una especie originaria de una zona de Asia que abarca el norte de China y Mongolia y donde aún se pueden encontrar ejemplares en el campo.

Su prima, la rata negra o Rattus rattus, predominó en Europa antes de la llegada de la rata parda, más grande, voraz y agresiva. Existen evidencias de la presencia de la rata negra, que procede del sur de Asia, en restos fechados en Pompeya entre los siglos II y IV aC.

La rata noruega llegó más tarde a Europa, en algún momento entre los siglos IX y XIII. Poco a poco amplió sus dominios y ya desde el s. XVIII era predominante en el Viejo Continente, mientras que la rata negra comenzó su lento pero inevitable retroceso.

El salto a América de la rata parda está documentado en el año 1755, mientras que el primer ejemplar hallado en la costa este de lo que hoy es EEUU aparece documentado en 1775.

[su_box title=”Un bulo de hace un siglo”]No hay más ratas que personas en la ciudad de Nueva York. El origen de este bulo hay que encontrarlo a principios del siglo XX, cuando el autor y ‘especialista’ en ratas W. R. Boelter planteó la hipótesis de que en el Reino Unido convivía una rata por cada habitante. A pesar de que la ciencia desmintió esta proporción en varias ocasiones, durante los años cincuenta del siglo pasado el Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York volvió a creerse la proporción “un hombre, una rata”.

El pasado año, un estudio (PDF) firmado por Jonathan Auerbach y ganador del YSS / Significance Young Statisticians Writing Competition volvió a demostrar que ese dato es falso: llegó a la conclusión de que los más de ocho millones de habitantes de Nueva York conviven con unas dos millones de ratas, con un margen de error de 150.000.[/su_box]

Grünenthal, que ingresó 466 millones en 4 años, no indemnizará a las 305 víctimas españolas de la talidomida

Las 305 víctimas españolas de la talidomida vieron ayer esfumarse la esperanza de que la Grünenthal Pharma S. A., la filial española de los laboratorios alemanes Grünenthal GmbH, les indemnice por los severos daños incurables causados por el fármaco. El Tribunal Supremo ha confirmado, por 8 votos frente a 1, la prescripción del derecho a reclamar. La farmacéutica, que ha ingresado en los últimos cuatro años 466 millones de euros por sus ventas en España, sí ha indemnizado, en cambio, a los afectados alemanes. 

En la imagen, el vicepresidente de la Asociación de Víctimas de la Talidomida en España (Avite), Rafael Basterrechea, este miércoles ante el Tribunal Supremo. Mariscal / EFE

GRA033 MADRID, 23/09/2015.- El vicepresidente de la Asociación de Víctimas de la Talidomida en España (Avite), Rafael Basterrechea, hoy ante el Tribunal Supremo, donde se celebra la vista del recurso de las víctimas del medicamento Talidomida contra la sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid que anuló sus indemnizaciones. EFE/Mariscal
El vicepresidente de la Asociación de Víctimas de la Talidomida en España (Avite), Rafael Basterrechea, este miércoles ante el Tribunal Supremo. Mariscal / EFE

La Sala Civil del Tribunal Supremo acordó este miércoles desestimar el recurso interpuesto por la Asociación de Víctimas de la Talidomida en España (Avite) contra la sentencia dictada el pasado octubre por la Audiencia Provincial de Madrid, que declaró prescrita la acción de responsabilidad civil emprendida por los afectados contra Grünenthal Pharma S.A. Ha sido un fallo contundente: 8 votos en contra del recurso de Avite y sólo uno a favor, emitido por el magistrado Francico Arroyo.

Los recurrentes contaban con el apoyo de la Fiscalía. El fiscal de Sala José María Paz escribió en su informe favorable a las víctimas que el hecho de que Grünenthal “pidiera perdón en el año 2012, reconociendo su culpa pero no queriendo indemnizar por su conducta, nos parece un hecho gravísimo para la conciencia de la humanidad”.

El Supremo, sin embargo, ha confirmado el criterio de la Audiencia de que los afectados debieron reclamar mucho antes, en concreto antes de que transcurriera el plazo legal de un año desde que cada uno de ellos alcanzó la mayoría de edad. Los magistrados han estimado que los daños que las víctimas de la talidomida padecen quedaron determinados al nacer. Conocían, por tanto, el alcance de sus secuelas, que son permanentes y están consolidadas, por lo que debieron reclamar como máximo dentro de los 365 días siguientes a cumplir los 18 años.

Al no haber presentado una inicial demanda de conciliación hasta junio de 2011 y una posterior reclamación conjunta en el Juzgado en febrero de 2012, la acción de responsabilidad civil se ha considerado prescrita. La prescripción extingue el derecho a ser indemnizados al no haber sido ejercido en el plazo fijado por la ley, que en este caso era de un año.

El contraste con los afectados alemanes

A salvo de lo que pueda ocurrir con el recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional anunciado de inmediato por Ignacio Martínez, abogado de Avite, las víctimas españolas de la talidomida no van a ser indemnizadas con un solo euro por Grünenthal Pharma. Según sus propias cifras, la filial española del grupo alemán Grünenthal GmbH ingresó por ventas en los últimos cuatro años 466 millones de euros, de los que 109 millones corresponden a 2014. En todo el mundo, la cifra más reciente de ventas corresponde al año 2012 y asciende a 973 millones de euros.

Avite asegura que durante las negociaciones celebradas antes de la presentación de la demanda Grünenthal ofreció una indemnización de 120.000 euros para el conjunto de las 305 víctimas españolas. Una cuantía “ridícula” si se tiene en cuenta que los laboratorios han destinado a los afectados alemanes unos 500 millones, afirma.

El procedimiento judicial ofrece otros motivos de agravio. El medicamento, utilizado para el tratamiento de las náuseas y vómitos de las mujeres embarazadas, fue retirado por Grünenthal en Alemania en diciembre de 1961, pero no lo hizo en España hasta mayo de 1962. La sentencia dictada en noviembre de 2013 por la jueza de la primera instancia, Gemma Fernández, afirmaba que los primeros casos de afectados por la ingesta de talidomida en España ya habían empezado a evidenciarse en el primer trimestre de 1960 y señalaba que “conociendo los efectos nocivos del medicamento que ya estaba en el mercado y su gravedad se optó por no ponerlo en conocimiento de los profesionales médicos [españoles] y por informar parcialmente a los colaboradores externos, que son, precisamente, los que tratan con los médicos y farmacéuticos en el proceso de distribución y venta para el consumo”.

La talidomida tenía efectos teratogénicos (producía malformaciones en el feto) y fue el origen de polineuritis en muchos bebés nacidos de madres que la tomaron durante la gestación. Las malformaciones afectaban fundamentalmente al acortamiento de los brazos y antebrazos, aunque también se produjeron alteraciones en otros órganos, incluidos los internos. “La demandada ni siquiera niega este presupuesto básico”, indicó respecto a Grünenthal la sentencia de la primera instancia, revocada por la Audiencia de Madrid en lo referido a la prescripción.

La tesis del Juzgado de Primera Instancia, que rechazó la prescripción, ha sido apoyada por un solo magistrado de la Sala Civil del Supremo. Arroyo, que ha anunciado que plasmará sus argumentos en un voto discrepante, considera que la decisión de la mayoría se aparta de la doctrina de la Sala, que en numerosos precedentes ha establecido que el plazo de prescripción debe empezar a computarse a partir de la declaración -judicial o administrativa- de incapacidad del afectado. En el caso de la talidomida, el real decreto 1006/2010, de 5 de agosto, puede ser considerado una declaración administrativa de incapacidad ya que reconoció oficialmente a las víctimas de la enfermedad y estableció la concesión de ayudas de la Administración (un pago único de entre 30.000 y 100.000 euros). Desde esa perspectiva, la demanda de conciliación de las víctimas (junio de 2011) no habría prescrito.

La compañía ha declinado valorar la decisión del Supremo “hasta recibir la sentencia oficialmente”. En un comunicado de prensa, la empresa ha reiterado que, “con independencia de la resolución”, ya existen “medios satisfactoriamente establecidos” para que todos aquellos afectados por un producto que contuviese talidomida de Grünenthal, o de su distribuidor local en España, puedan beneficiarse de ayudas económicas.

En conversación telefónica con EL ESPAÑOL, un portavoz de la compañía afirma que los afectados españoles por el fármaco pueden recibir “hasta 7.000 euros mensuales” a través de las dos fundaciones habilitadas para gestionar sus ayudas, la Fundación Contergan y la Fundación Grünenthal, ambas en Alemania.

Sin embargo, Avite asegura que sólo uno de los más de 300 afectados españoles que pertenecen a la asociación es pensionista de una de las fundaciones alemanas, ya que del resto “se han rechazado las solicitudes con las excusas más arbitrarias”. La sentencia de la Audiencia de Madrid alude a cinco víctimas españolas que reciben la pensión de la fundación alemana, cuatro de las cuales no pertenecen a Avite.

Respecto a su culpabilidad, la empresa la reconoce: “Lo hemos hecho públicamente y hemos pedido perdón”. Sin embargo, apunta a un dato que reconocen también las propias víctimas: Medinsa, la representante del laboratorio en aquella época, comercializaba cuatro de los siete medicamentos que contenían el principio activo talidomida. Otros tres los vendían los laboratorios U.C.B. Pevya (hoy UCB Pharma) y Farmacobiológicos Nessa. “El porqué no se piden indemnizaciones a estas empresas además de a Grünenthal es algo que habría que preguntar a las víctimas”, concluye el portavoz del laboratorio en España.

La irregular atención sanitaria al extranjero en situación ilegal

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El ministro de Sanidad busca un acuerdo para devolver a los extranjeros en situación irregular la asistencia sanitaria primaria, tres años después de que el mismo Gobierno -con Ana Mato como titular de la cartera- aprobara el polémico Real Decreto que despojó de este derecho al colectivo. Esta norma no gusta ni a los miembros del propio Partido Popular, como demuestran los anuncios de deserción en varias comunidades autónomas, algunas gobernadas por ‘populares’. 

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Imagen: Moeh Atitar

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) busca un acuerdo para devolver a los inmigrantes irregulares la asistencia sanitaria. Lo hace tres años después de que el mismo Gobierno -aunque con Ana Mato a la cabeza- aprobara el polémico Real Decreto que despojó de este derecho al colectivo (RD 16/2012). Se trata de una norma que parece no satisfacer ni a los miembros del propio Partido Popular como demuestran los anuncios de ‘deserción’ desde el inicio, que se han multiplicado desde las elecciones autonómicas. El último, el del gobierno madrileño presidido por Cristina Cifuentes.

El penúltimo intento de enmienda de la situación se produjo esta semana. Sanidad presentó a las comunidades autónomas un acuerdo para armonizar la atención social y sanitaria a los extranjeros en situación irregular. Lo que el secretario de Estado de Sanidad y Consumo, Rubén Moreno, ha propuesto a los representantes de las consejerías es que los extranjeros en situación irregular y sin recursos acrediten una residencia de seis meses en España para poder tener acceso a una atención similar al resto de la población, aunque con una importante diferencia: para acudir al médico, se les dará un documento acreditativo previo a su inclusión en una base de datos “a la que se pueda acceder desde todos los centros sanitarios”.

Así, la situación actual es, como mínimo, indefinida. La pregunta que surge es cómo y por qué se ha llegado hasta aquí.

cobertura-sanitaria1. El Gobierno publica el Real Decreto-Ley 16/2012.

El 20 de abril de 2012, el Consejo de Ministros aprobaba el Real Decreto de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Era una propuesta del Ministerio de Sanidad presidido entonces por Ana Mato.

Según explica a El Español la presidenta de Médicos del Mundo España, Sagrario Martín, el propio nombre del decreto incluye la supuesta explicación del mismo. “Las razones que se aducen son económicas y enmarcadas en el contexto de la crisis”, comenta. Según el médico de Atención Primaria y economista de la salud Javier Padilla, hay otra razón: “Si un inmigrante irregular tiene derecho a la asistencia sanitaria en España, esta se traslada a cualquier país europeo al que vaya el inmigrante, que luego le facturaría su atención a España”. “No querían cargar con esto y la excusa fue siempre la del ahorro económico, pero sin datos para apoyar la medida”, comenta Padilla. Las autoridades sanitarias cuantificaron la medida en la “desactivación” de 800.000 tarjetas sanitarias.

A efectos prácticos, los extranjeros en situación irregular no podrían recibir atención sanitaria excepto en Urgencias. La excepción eran los niños y las mujeres embarazadas.

Tanto Padilla como Martín apuntan también a un cambio “menos divulgado y más importante” que supuso la entrada en vigor del decreto. “La atención sanitaria pasó de estar considerada como un derecho a estar vinculada al trabajo”, señala Padilla. O, en otras palabras, pasó de asociarse al pago de impuestos a hacerlo a la cotización laboral. Así, sólo las personas que cotizaban y sus beneficiarios tendrían derecho a una atención sanitaria y los que no lo hacían, no. En el caso de los españoles e inmigrantes ‘legales’, esto se solventaría asignando una partida presupuestaria para su atención médica. Para las personas en situación irregular, no. “Se da la tremenda e injusta paradoja de que los inmigrantes indocumentados pagan impuestos, pero no pueden acceder a la sanidad”, apunta Padilla.

La presidenta de Médicos del Mundo hace un símil con la educación: “Es como si sólo tuvieran derecho a la enseñanza los niños hijos de padres trabajadores; eso es lo que se hizo con la salud con la aprobación de este Real Decreto, impedir que la atención sanitaria sea un derecho universal”.

2. Varias CCAA anuncian que seguirán dando atención sanitaria a los inmigrantes indocumentados.

Lo que sucedió justo después de la aprobación del Real Decreto es definido por Martín como “un absoluto galimatías”. “Prácticamente todas las comunidades autónomas han ido proporcionando vías alternativas de entrada al sistema, aunque algunas han sido más rígidas y otras más díscolas”, subraya. Andalucía y Asturias anunciaron su rebeldía casi de inmediato y, para Padilla, son las que más han seguido tratando a los extranjeros en situación irregular.

Las medidas, efectivamente, fueron muy variadas. En algunas regiones, se les daba atención a los afectados con unos ingresos menores de una cifra determinada, en otras se les facilitaba la asistencia a atención primaria pero no especializada y en algunas el problema se centraba más en el acceso al medicamento. “Las desigualdades eran abismales”, comenta Martín, que cita un informe (PDF) publicado por Médicos del Mundo con datos sobre la situación dos años después.

Padilla apunta a la diferencia entre el derecho y el acceso. “Aunque algunas regiones bordeaban el problema dando tarjetas especiales, este derecho no llegaba a personas sin dominio del lenguaje o domicilio fijo, por citar sólo dos barreras de acceso”. En la misma línea, Martín apunta a la falta de información “incluso dentro de la misma comunidad”. Las consecuencias, según la ONG que preside: diagnóstico de muchas enfermedades cuando estas ya estaban avanzadas. El ejemplo paradigmático es la tuberculosis, que hasta su diagnóstico puede ser fácilmente transmisible, sobre todo si se vive en condiciones de hacinamiento. “La gente pensaba que no tenía derecho y a eso había que añadirle el miedo habitual que acompaña a este colectivo”. Padilla va más allá: “Ha habido gente que ha fallecido, aunque es muy difícil demostrar la relación causal”.

El médico comenta una medida que se puso en marcha de forma paralela: la creación de un registro de médicos objetores de conciencia que se negaban a desatender al colectivo afectado.

3. Navarra interpone un recurso contra el RD 16/2012 ante el Tribunal Constitucional, que lo admite a trámite.

Casi a la vez que algunas regiones anunciaban su rebeldía en la aplicación del Real Decreto, otras lo hacían por la vía legal. La primera fue Navarra, que interpuso un recurso contra la norma en el mes de julio de 2012. Le siguió Andalucía y Cataluña. Para la presidenta de Médicos del Mundo “cualquier forma de intentar frenar el Real Decreto” era un apoyo, aunque esta medida no estaba tan centrada en la práctica. “Era más por un tema de competencias, por saber si la gestión de la norma correspondía al Gobierno o a las comunidades autónomas”.

4. El ministro Alfonso Alonso anuncia que el Gobierno devolverá a los inmigrantes irregulares la atención primaria.

Durante casi tres años se sucedieron las noticias sobre la aplicación de la normativa, así como sobre las alternativas que ideaban las comunidades y las ONG para que nadie quedara sin asistencia sanitaria. En noviembre de 2014 dimitía Ana Mato y Alfonso Alonso era nombrado nuevo ministro de Sanidad. Apenas cuatro meses después de su nombramiento, abordaba el asunto de la atención sanitaria a los extranjeros en situación irregular y anunciaba que podrían acceder a la Atención Primaria. Una bienvenida a los ambulatorios que pilló por sorpresa a muchos.

“Las razones habría que pedírselas a ellos, pero nosotros no vimos ningún hilo conductor. Pudo influir un informe (PDF) del Defensor del Pueblo sobre la situación de las urgencias hospitalarias”, comenta Martín.  Para la presidenta de Médicos del Mundo, el anuncio “que no vino acompañado de nuevos pasos”, estaba acompañado de “conceptos peligrosos”. “Parecía que se devolvía la Atención Primaria para evitar colapsar las Urgencias, como si fuera los inmigrantes los que tuvieran la culpa de este colapso”, añade.

“Las Urgencias son más ineficientes y más intervencionistas, la Atención Primaria es más efectiva”

“Está claro que las Urgencias son más ineficientes y más intervencionistas, y que la Atención Primaria es más coste efectiva. Al final parecía lo que era: que la medida no había servido para ahorrar, porque lo que realmente hubiera ahorrado dinero era lo que no se podía hacer, suprimir la asistencia sanitaria en su totalidad, algo que afortunadamente no permiten los convenios internacionales”, comenta por su parte Padilla.

5. Aragón, Comunidad Valenciana, Baleares y Cantabria anuncian que darán cobertura sanitaria a inmigrantes.

El mayo de 2015 tienen lugar las elecciones autonómicas y municipales. A un cambio del panorama político se sucede un aluvión de anuncios de que se prestará atención sanitaria completa a los extranjeros en situación irregular. No es casual. En marzo de este mismo año todos los partidos de la oposicion, salvo Ciudadanos, habían pactado esto en una declaración institucional promovida por Médicos del Mundo. “Hubo un cambio en la balanza de poder y se apuntaron incluso comunidades en las que gobernaba el PP, aunque en minoría”, comenta Padilla, que cree que la reactivación del asunto tiene también que ver con la cercanía de las elecciones generales. “Es un tema que va a sonar”, apunta el médico.

Para Martín, el anuncio es “muy positivo”, aunque lógico dentro del compromiso adquirido por los partidos dos meses antes. “Se puso en marcha”, resume.

6. La Comunidad de Madrid anuncia que dará cobertura sanitaria a inmigrantes irregulares.

La última suma a esta rebelión masiva la ha protagonizado una figura emblemática del propio Partido Popular. La presidenta de la Comunidad de Madrid, Cristina Cifuentes, que gobierna apoyada por Ciudadanos, anunció el pasado 22 de agosto que daría atención sanitaria a este colectivo. Aunque al principio habló de crear un documento especial para los extranjeros en situación irregular, el diario El País filtró un documento que ordenaba la atención inmediata a cualquier persona “con o sin documentación”.

7.  Sanidad propone crear un registro de inmigrantes irregulares para conseguir la atención sanitaria.

El pasado 25 de agosto, el MSSSI anunciaba su intención de devolver la atención sanitaria a inmigrantes irregulares, pero con una salvedad: lo harían tras inscribirse en un registro de personas en su situación. “De primeras, nos parece peligroso y disuasorio, además de multiplicar la burocracia con la creación del registro y no la eficiencia”, comenta Martín, que se pregunta por qué no volver a la situación anterior al Real Decreto. “Todos los que tenemos tarjeta sanitaria estamos en un registro, que es de la propia tarjeta, no hay necesidad de crear otro y encima excluyente”, añade.

“¿Quién se va a querer apuntar ahí?”, se pregunta por su parte Padilla, que recalca que esta propuesta no regula la atención sanitaria como derecho.

8. Sanidad propone que los inmigrantes lleven seis meses empadronados para recibir asistencia sanitaria.

La última pieza de este puzle (lejos de ser la última) es la propuesta lanzada esta semana por Sanidad a la Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación. La principal novedad es que propone que los extranjeros acrediten una residencia de seis meses para poder recibir asistencia. Además, tendrán que identificarse, aportar “una justificación de no disponer de recursos suficientes”, una “declaración responsable de no tener cobertura sanitaria por ninguna otra vía” y un “documento de que no procede la exportación del derecho a la asistencia sanitaria”.

Con esta propuesta, Sanidad pretende “que no se genere la obligación para España de atender gratuitamente a personas cuya asistencia ha de ser cubierta por su país de origen” y que “no se pueda exportar el derecho a ser atendido en otro país a cargo del Sistema Nacional de Salud”.

Padilla cree que con esta medida “no se da el paso necesario de volver a considerar la asistencia sanitaria un derecho”, por lo que aboga por la derogación -“quizás no total”- del Real Decreto de la polémica. La presidenta de Médicos del Mundo en España se manifiesta en la misma línea. “El derecho a la salud tiene que ser un derecho humano”, concluye.

¿Por qué es tan polémica la aprobación de la ‘viagra’ femenina?

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El organismo que regula los medicamentos en EEUU acaba de dar luz verde al primer fármaco contra la falta de deseo sexual en las mujeres, una decisión muy controvertida por la falta de acuerdo en cuanto a la definición de la enfermedad que pretende tratar y las dudas con respecto a la eficacia y seguridad de la pastilla

Viagra-femenina_7359Era una decisión esperada desde el pasado mes de junio, pero no por ello deja de ser polémica. La Administración de Fármacos y Alimentos de EEUU (FDA, el organismo que regula los medicamentos) aprobó ayer la comercialización de la flibanserina, el primer medicamento para el deseo sexual hipoactivo femenino o falta de interés sexual. Ésta es una patología que la última edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) denomina trastorno de excitación en la mujer y que, más allá de lo que su propio nombre indica, ha de cumplir algunas condiciones, como una duración de más de seis meses, que afecte permanentemente a la paciente y que no se deba a efectos de algún medicamento o una enfermedad simultánea, así como a problemas en la relación de pareja.

El pasado mes de junio, un comité asesor de la FDA recomendó la aprobación de la flibanserina (que se comercializará con el nombre de Addyi), pero no fue una recomendación al uso, ya que no solo estuvo lejos de ser unánime -18 votos a favor frente a 6 en contra- sino que incluso los mismos que apostaron por el fármaco, abogaron también por un estricto control del mismo, debido a sus efectos secundarios.

La FDA disponía de casi un mes y medio para decidir si se ceñía o no a la recomendación, lo que finalmente ha hecho.

La polémica se explica por varios elementos. En primer lugar, en dos ocasiones anteriores el mismo organismo había rechazado la aprobación del fármaco, porque no demostró ser más eficaz que el placebo y los efectos secundarios no justificaban, por lo tanto, su visto bueno.

La primera vez fue en 2010 y un comité asesor similar al que dio el “sí” el pasado mes de junio dijo “no” por unanimidad al producto, desarrollado por la multinacional farmacéutica Boehringer Ingelheim. Tras este revés, la empresa vendió el producto a un laboratorio mucho más pequeño, Sprout Pharmaceuticals, que sufrió un nuevo rechazo en 2013, explicado esta vez por su “efecto modesto” sobre la patología que pretende tratar.

Ésta es, precisamente, la segunda razón por la que es polémica la aprobación actual. A pesar de que, desde el segundo rechazo, el laboratorio ha enviado a la FDA datos de ensayos clínicos en los que han participado más de 7.000 mujeres, las cifras distan de ser lo que se espera de un nuevo tratamiento. Según un demoledor resumen del Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud (SIETES) de la Fundaciò Institut Català de Farmacología, la FDA ha aprobado un fármaco “de eficacia modestísima” y que trata una “supuesta patología” de “discutible naturaleza”.

En cifras, la flibanserina se asoció a un aumento de 0,5 a 1 episodios sexuales satisfactorios al mes, sobre un promedio inicial de 2 a 3 coitos al mes. “La necesidad no cubierta [refiriéndose al deseo sexual hipoactivo femenino, para el que no existe tratamiento farmacológico] es tan importante que, incluso para un fármaco con un beneficio bastante modesto, la aprobación parece ser el paso correcto, siempre que se haga con importantes limitaciones”, declaró a The New York Times un miembro del comité, Tobias Gerhard, experto en seguridad farmacológica de la Rutgers University de Nueva York.

La pregunta evidente es ¿qué ha cambiado desde los dos rechazos anteriores hasta la actual aprobación? Ahí es donde entra en juego el tercer punto asociado a la polémica. Tanto en las dos decisiones previas como en la actual ha estado presente la sombra de la discriminación por género. Lo que algunos grupos feministas afirmaban es que la FDA no aprobaba el medicamento porque el trastorno solo afectaba a las mujeres y los hombres ya tenían resuelto, con viagra y otros fármacos similares, su problema equivalente.

De hecho, la coalición para la equidad en la salud sexual de la mujer Even the score, compuesta por los grupos feministas más influyentes del país, ha celebrado la decisión de la FDA pero ha recordado que todavía “existen 26 fármacos para las disfunciones sexuales masculinas y solo uno para las femeninas”.

Pero no todas las feministas piensan igual. En una tribuna publicada en The Washington Post, la directora ejecutiva de la National Women’s Health Network, Cindy Pearson, escribió: “Soy feminista y estoy a favor del sexo, pero creo que defender la salud de la mujer significa encontrar una solución para los problemas sexuales femeninos que sea segura y eficaz. Es algo que no ha pasado. No todavía”.

Además, distintos medios, como The Guardian,  han apuntado a los vínculos -traducidos sobre todo en financiación de sus campañas- entre Even the Score y el laboratorio que comercializa el fármaco, que presume a su vez de feminismo en su web: todos los miembros de su Consejo de Administración son mujeres.

Ahí viene el cuarto punto de la polémica relativa a esta aprobación: la sensación de que el laboratorio ha conseguido mediante presiones o lobby convencer a la FDA. Así lo declaró al comité de expertos Adriane Fugh-Berman, de la Universidad de Georgetown y directora de PharmedOut, una entidad que denuncia la influencia de las farmacéuticas en la práctica de la medicina: “Aprobar este fármaco sentaría el peor de los precedentes, que las empresas que se gastan el suficiente dinero pueden forzar a la FDA a aprobar fármacos inútiles o peligrosos”.

En España, un colectivo similar, No Gracias, explica en su web su punto de vista sobre las razones de la aprobación: “Presión directa de la industria y, sobre todo, una habilidosa y manipulada campaña de presión social en nombre del feminismo, con este poderoso argumento: si hay medicamentos para mejorar la respuesta sexual de los hombre debe haberlos también para las mujeres; si la FDA no quiere aprobar el medicamento es porque es un organismo machista”.

Aunque la polémica podría dejar de tener sentido una vez aprobado el medicamento, la historia puede estar lejos de haber acabado. El fármaco se venderá con importantes restricciones, que se traducen tanto en los mecanismos de prescripción -tendrá que recetarlo médicos especialistas- como en su etiqueta, que especifica sus riesgos, incluyendo el que más preocupa a los expertos: su incompatibilidad con el alcohol. Lo que pase una vez que el fármaco comience a venderse es a día de hoy una incógnita, dado el uso recreativo observado en fármacos similares destinados a los varones.

El laboratorio farmacéutico dueño del medicamento, Sprout Pharmaceuticals, señaló a EL ESPAÑOL que, aunque no tiene sede en España, su intención es “trabajar estrechamente” en el futuro con otras autoridades reguladoras fuera de EEUU para traer al mercado “un tratamiento seguro y eficaz para las millones de mujeres alrededor del mundo afectadas por bajo deseo sexual”.

Principales diferencias con fármacos masculinos

  1. El trastorno y la eficacia del producto se pueden medir objetivamente. Los fármacos aprobados para los varones no tratan la falta de deseo sexual, sino la disfunción eréctil, un parámetro más fácil de medir que el trastorno que trata la viagra femenina. Para diagnosticar el deseo sexual hipoactivo femenino, los expertos reconocen que han de descartar muchos más parámetros que para la disfunción eréctil.
  2. La forma de consumirlo. Mientras que la viagra y otros fármacos similares se consumen de forma previa a un encuentro sexual, el nuevo medicamento ha de tomarse todos los días, un comprimido de 100 mg. a la hora de acostarse durante al menos seis meses.
  3. El origen y la composición. La anécdota de cómo surgió la viagra es muy conocida. Su fabricante, Pfizer, buscaba un fármaco para la angina de pecho y desarrolló el sildenafilo (principio activo de la viagra). Fracasó en su objetivo principal, pero en las pruebas se vio que mejoraba la disfunción eréctil, asociada a trastornos cardiovasculares. La flibanserina también se desarrolló con otro fin, pero muy distinto: estaba destinado a ser un antidepresivo cuando se vio su potencial para tratar la falta de deseo sexual en la mujer.
  4. Los efectos secundarios. Las restricciones al consumo de flibanserina son mucho mayores que las asociadas a sus ‘análogos’ masculinos. La viagra femenina no se puede tomar con alcohol y ha de consumirse con cuidado si se combina con anticonceptivos orales, antidepresivos o medicamentos para la migraña, entre otros.

Chikunguña: una historia de mosquitos

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Más de un millón de personas se han contagiado en los últimos meses con el virus chikunguña, que causa una enfermedad muy dolorosa aunque raramente letal, y para la que no existe vacuna ni cura. Para frenar al virus se intenta atacar su principal vector de transmisión: ciertos tipos de mosquito.

“Si aún no ha oído hablar del chikunguña, no se preocupe, lo hará”. 
Maryn McKenna en National Geographic

Hace ahora casi un año, el doctor Fernando de la Calle, de la Unidad de Medicina Tropical del Hospital Universitario La Paz, trataba junto a sus compañeros de sacar el ébola del cuerpo de Teresa Romero, subidos todos en un escenario hasta entonces inimaginable. Alrededor de ellos, docenas de micrófonos y cámaras; más allá, controles térmicos en los aeropuertos, alarmas en hospitales de toda España y bastante inquietud, tanto en la población como en el gobierno, pese a que la posibilidad de una epidemia de ébola era -y sigue siendo- muy baja.

La principal lección que nos dejó aquella pequeña, pero trágica, infiltración del virus en nuestras vidas es que ahora las enfermedades infecciosas ya no están confinadas en lejanos reservorios selváticos. Como cuenta ahora el doctor De la Calle, “es el problema de la globalización, que la enfermedad también viaja”.

Aunque las brasas del ébola en África Occidental siguen incandescentes, actualmente hay otros brotes que preocupan especialmente a los epidemiólogos. Uno, el síndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio o MERS, detectado hace tres años en Arabia Saudí, es hoy, con una mortalidad del 36%, una amenaza en Corea del Sur.

El otro, el virus chikunguña, se identificó hace más de 50 años en Tanzania -de hecho el nombre del virus procede del dialecto makonde, hablado al sur del país, y significa, literalmente, “retorcerse” de dolor- y salvo algunos saltos a Asia, permaneció más o menos estable geográficamente hasta hace una década. Ahora, una epidemia que comenzó en el Caribe a finales de 2013, sigue su curso hacia el sur, donde ha llegado a Colombia, Venezuela, Perú y Ecuador, y hacia el norte con casos autóctonos en México y Estados Unidos.

En total, más de un millón de personas se han contagiado en los últimos meses de esta “enfermedad del dolor”, raramente letal pero siempre incapacitante y para la que no existe vacuna ni cura. Es además, una muy probable candidata a dar el salto a los países mediterráneos.

Chikunguña en España

De hecho, mientras los focos apuntaban al Instituto Carlos III y a los tres pacientes con ébola que hubo en España el año pasado, 266 personas trajeron el chikunguña a lo largo de 2014 según el Centro Nacional de Epidemiología, una cifra bastante notable comparada con los 475 casos notificados en toda Europa entre 2008 y 2012 (PDF).

La primera víctima fue en marzo, una mujer de la República Dominicana, a donde el virus había llegado en febrero. Un 96% de los 266 procedía de América Latina, principalmente de la citada isla caribeña. Y lo más importante, casi 4 de cada 10 casos se produjeron en Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia y Baleares, zonas de especial riesgo ya que aquí se encuentra el vector de la enfermedad y principal protagonista de esta historia: el Aedes albopictus, también conocido como mosquito tigre.

“No hay que ser alarmista, pero no es descabellado que el chikunguña se instale en Europa, ya que uno de los vectores que transmiten la enfermedad está en toda la cuenca mediterránea”, confirma De la Calle. Además, este mosquito se está extendiendo territorialmente, por todo el levante español pero también hacia el interior, Ebro adentro hasta Aragón. “Además, el virus tiene unas pequeñas mutaciones que lo han hecho más fácil de acceder a ese vector”, dice este epidemiólogo, que estima que “este año estamos otra vez viendo más, bastantes más”.

De un mosquito a otro

El factor fundamental por el que el chikunguña, una enfermedad con un circuito de transmisión parecido al dengue, no ha llamado a nuestra puerta hasta ahora es precisamente el medio de transporte. Durante las últimas décadas, el virus viajaba exclusivamente en el Aedes aegypti, también conocido como el mosquito de la fiebre amarilla. Este vector limitaba la presencia del chikunguña a África y Asia, pero alrededor de 2005 algo cambió.

Una cepa del virus comenzó a detectarse en el Océano Indico, y esta vez la amenaza iba a lomos de un mosquito tigre. La explicación científica más consolidada habla de una mutación, llamada E1 A226V, en una proteína del virus. Esta mutación le permitía adaptarse al mosquito tigre y replicarse más rápido. Este arma permitió al chikunguña extenderse y perpetuarse en climas menos tropicales, donde el ciclo de vida del mosquito es menor.

En 2007, un turista llegado de India provocó un brote de 205 casos autóctonos en Rimini, al norte de Italia y entonces los expertos se preguntaron “¿qué está ocurriendo?”. Luego volvió a ocurrir en Croacia, y más tarde, en Francia, dos veces, en 2010 y 2014.

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Precisamente, un grupo de investigadores franceses dirigidos por Remi Charrel, de la Universidad de Aix-Marsella, publicaron el año pasado un estudio titulado: Globalización del chikunguña: Diez años para invadir el mundo.

Tradicionalmente, la enfermedad ha sido vista como de un riesgo moderado. Tras un periodo de incubación de entre 3 y 7 días, comienza con fiebres muy altas, una súbita erupción cutánea y de repente, un dolor por todo el cuerpo que dura unos 10 días pero puede llegar a cronificarse. “El problema que tiene el chikunguña”, dice el médico del Instituto Carlos III, “es que en un porcentaje no despreciable da muchos problemas articulares a medio plazo, gente joven que se infecta y se pegan dos meses con rodillas o manos muy inflamadas, no pueden trabajar. No es un virus que lo pasas y ya, hay que vigilar esas artralgias”.

Mutación

Lo que descubrieron Charrel y su equipo es que, en el brote caribeño de 2013, comenzaron a verse en la isla de Reunión consecuencias clínicas sin precedentes: fallos respiratorios y hepáticos, meningoencefalitis, descompensación cardiovascular e incluso hepatitis aguda. El chikunguña está mutando hacia formas que lo hacen llegar más lejos y hacer más daño.

“Es como la pólvora, allá donde cae se extiende”, dice De la Calle. En algunas zonas de África, hasta el 80% de la población ha desarrollado anticuerpos, es decir, ha estado expuesto al virus. “No hay que alarmarse, pero es un problema de salud pública que en España hay que tener mucho en cuenta porque, más allá de la inmigración, que ahora es menor, muchísimos españoles van a Latinoamérica de turismo”.

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Afectados en Rep. Dominicana. Foto: WHO

Y además, abre una puerta igualmente inquietante. Si una enfermedad que se transmite como el dengue, y para la que, como el dengue, no existe vacuna ni cura, puede acabar llegando a Europa, ¿por qué no otras como el virus Zika o el propio dengue?

Europa necesita un plan, pero afortunadamente, alguien tiene una buena idea.

Mosquito contra mosquito

Ese alguien es escocés, se llama Luke Alphey y trabaja en el Departamento de Zoología de la Universidad de Oxford. Le encontramos en París, en un lujoso hotel del Boulevard Haussmann, donde ha sido nominado a un premio a Inventor Europeo del Año por crear mosquitos genéticamente modificados para, literalmente, acabar con su especie y frenar la transmisión de enfermedades como el dengue o el chikunguña.

Los mosquitos que transmiten enfermedades son siempre hembra, que buscan la sangre para alimentar a sus crías. Los mosquitos transgénicos de Alphey son machos, y tienen la particularidad de que, al aparearse con esas hembras, generan una descendencia que muere antes de alcanzar la edad adulta. Así, liberados en plena naturaleza, son capaces de arrasar una colonia mientras intentan justo lo contrario. Su Técnica del Insecto Estéril, que vio la luz hace 15 años en un artículo de Science, se encuentra ya en vías de comercialización tras exitosos ensayos en las Islas Caimán, Malasia, Panamá y Brasil.

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Luke Alphey. Foto: EPO

Aunque el concepto mosquito transgénico pueda levantar ciertas suspicacias, para Alphey no hay debate en este punto. “La comida tiene un sitio especial, queremos comida limpia, segura y natural. Pero si pensamos en medicina es al revés, quieres que un hospital reluzca y esté lleno de alta tecnología, lo opuesto a natural”, dice el zoólogo. “Y cuando piensas en ingeniería genética, bueno, millones de personas se inyectan insulina genéticamente modificada cada día. E incluso las vacunas que se ensayan para el dengue consisten en virus genéticamente modificados, y es algo aceptable”.

Pregunta: Señor Alphey, en el arte del apareamiento, ¿se comporta igual un mosquito genéticamente estéril que uno normal? ¿No hay “algo” que le falta y que puede hacerle mostrar menos interés en la hembra que un macho salvaje?

Respuesta: Nos gustaría que fueran lo mismo, pero realísticamente, no van a ser tan buenos. Un mosquito irradiado, al soltarlo en las pruebas de campo, cambia. No son tan buenos, pero son bastante buenos. Y son baratos de producir. Hay espacio de mejora, pero funciona. En los ensayos logramos reducir las poblaciones de mosquito en un 90%.

P: Usted se ha centrado en el dengue, pero en teoría debería servir para todas las enfermedades que el mosquito puede transportar.

R: Así es. Controlar ese mosquito, el Aedes aegypti, permite controlar la fiebre amarilla, el dengue, y la otra enfermedad que transporta, el chikunguña.

P: Pero el chikunguña saltó además al mosquito tigre hace diez años. ¿Su técnica sería válida también en ese otro vector?

R: Sí. En efecto, en Europa continental no tenemos Aedes aegypti por el clima, pero sí Aedes albopictus, mucho más tolerante al frío. Normalmente no es tan buen vector para enfermedades, salvo para esta versión del chikunguña, en la que el mosquito tigre es tan bueno, o incluso mejor, que el mosquito de la fiebre amarilla. Pero de hecho, no sólo podemos poner nuestra tecnología en el albopictus, sino que lo hemos hecho.

Conste que Alphey no ganó finalmente el premio. Pero quizá pueda contentarse con haber hallado la solución para, al menos, un par de enfermedades cuyo número de epidemias mundiales no deja de aumentar, cuyas mutaciones las hacen cada vez más virulentas y que, para más inri, pronto podríamos sufrir en nuestras propias y caucásicas carnes.

No es un mal premio de consolación.

¿La píldora del día después es abortiva? Hablan los expertos

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La decisión del Tribunal Constitucional de amparar la objeción de conciencia invocada por un farmacéutico para no disponer en su establecimiento de la píldora postcoital ha abierto una intensa polémica sobre el mecanismo de acción y los efectos de ese producto. ¿Es sólo un anticonceptivo o también es abortiva? El Español ha recabado la opinión de expertos para que los lectores puedan formarse su criterio respecto a cada tesis.  

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La decisión del Tribunal Constitucional de amparar la objeción de conciencia invocada por un farmacéutico para no disponer en su establecimiento de la píldora postcoital ha abierto una gran controversia sobre el mecanismo de acción y los efectos de ese producto. ¿Es sólo un anticonceptivo o también es abortiva? El Español ha recabado la opinión de expertos para que los lectores puedan formarse su criterio respecto a cada tesis.  

Sólo un anticonceptivo

por Clara F. del Barrio, farmacéutica

Explicar los fundamentos en los que se basa el mecanismo de la Píldora del Día Después (PDD) exige empezar por el principio: qué es la concepción y cómo ocurre. Para que se produzca un embarazo deben darse cuatro pasos [1]:

  1. Ovulación: un óvulo es liberado a la trompa uterina. Si no es fecundado tras aproximadamente un día, se deteriorará hasta perder su capacidad reproductiva [2]. Dos ideas muy comunes son que el embarazo sólo puede ocurrir el día de la ovulación o que puede ocurrir cualquier día del ciclo. Ambas son incorrectas. El momento del ciclo en el que puede ocurrir el embarazo se denomina «ventana de fertilidad» e incluye los cinco días previos a la ovulación, el día de la ovulación y el día inmediatamente posterior [3].
  2. Eyaculación. De los 100-200 millones de espermatozoides liberados dentro de la vagina, sólo unos cientos lograrán atravesar el cuello uterino y llegar al útero [4]. Una vez allí, deben continuar su transporte y alcanzar las trompas. El ambiente para que los espermatozoides lleguen hasta el óvulo es más propicio durante la ventana de fertilidad pero, aun en las mejores condiciones, apenas un centenar de espermatozoides llegará hasta las trompas y el óvulo en caso de que éste se encuentre allí. Los espermatozoides pueden sobrevivir en la vagina y útero hasta cinco días, dependiendo de la calidad del esperma y del flujo cervical [5].
  3. Fecundación: los espermatozoides encuentran el óvulo y uno de ellos logra atravesar su membrana, haciendo llegar su material genético al núcleo del ovocito y formando un cigoto [6].
  4. Implantación: el cigoto viaja desde la trompa uterina donde se produjo la concepción hacia el útero. Si consigue implantarse con éxito en el endometrio, se desarrollará hasta convertirse en un embrión. Esto ocurre, aproximadamente, siete días después de la fecundación. Si no ha habido fecundación, o si el cigoto no llega a implantarse, el ciclo menstrual seguirá su curso con la menstruación, dando comienzo a un nuevo ciclo.

Estas etapas necesarias para que se dé un embarazo no se suceden de forma instantánea. Entre el acto sexual y el embarazo pasan normalmente diez días: los espermatozoides tardan entre 24 y 78 horas en alcanzar el óvulo y el cigoto se desplaza a lo largo de siete días hasta llegar a implantarse en el endometrio [7].

Desde la eyaculación al momento de la fecundación pasan, por tanto, entre uno y tres días. Ese es el margen de acción del Levonorgestrel, principio activo de la PDD. Los anticonceptivos postcoitales, o de emergencia, comenzaron a incorporarse al arsenal terapéutico de control de natalidad en los años 70, tras la popularización de la píldora anticonceptiva de toma diaria. Como el olvido de una sola toma puede hacer fallar el método, abundaban las leyendas urbanas y soluciones caseras para evitar el embarazo en esos casos [8]. Se extendió, sobre todo, una solución farmacológica que resultó ser efectiva, el método de Yuzpe: tomar altas dosis de píldora anticonceptiva combinada compuesta por etinilestradiol y levonorgestrel antes de pasadas 72 horas del coito desprotegido, en dos tomas separadas por 12 horas [9].

El efecto de las altas dosis de hormonas estaba siendo investigado por el médico canadiense Albert Yuzpe y su equipo [10], que pudieron averiguar, de un lado, que la efectividad del método era alta pero dependía del momento del ciclo en el que se tomara [11] y, de otro, que no había forma de tener en cuenta en los resultados los casos de mujeres que no habrían quedado embarazadas aun sin el método.

Se investigó el uso de otras sustancias como el danazol o la mifepristona. Comenzaron a distinguirse tres tipos de sustancias: anticonceptivas, que previenen la fecundación; interceptivas, que evitan la implantación del cigoto, y abortivas, que fuerzan la expulsión del embrión implantado. (Actualmente sólo se clasifican entre anticonceptivas y abortivas. El término interceptivas ha caído en desuso) [12].

El Levonorgestrel, componente de las píldoras que se utilizaban en el método de Yuzpe, demostró ser la sustancia más segura, con mayor tolerancia y de mejor relación coste/beneficio de entre las utilizadas en los métodos anticonceptivos postcoitales [13]. Tiene menos efectos secundarios que los tratamientos con altas dosis de estrógenos y, a diferencia de estos, es eficaz con una sola toma [14]. No es tóxico, no es teratogénico y no interfiere con el desarrollo del embrión tras la implantación. Tampoco afecta a la fertilidad futura.

Su mecanismo de acción se sigue estudiando en profundidad a día de hoy, pero ya están establecidos dos por los que previene el embarazo: impide la ovulación inhibiendo la liberación del óvulo [15, 18, 21] y aumenta la viscosidad del moco cervical dificultando el transporte de los espermatozoides y su paso por el cuello uterino [16]. Su eficacia disminuye si los espermatozoides ya han llegado al útero en fase postovulatoria, por lo que se recomienda que se tome lo antes posible [21].

No puede impedir la liberación del óvulo una vez ha comenzado la ovulación [15, 17, 19, 20, 22]. No altera el tejido de las trompas uterinas [19, 10] ni del endometrio [15, 19, 23, 24]. No impide la implantación [15, 20, 21]y no interfiere en el desarrollo del embrión [25, 26, 29]. No puede, por tanto, provocar un aborto.

La PDD a base de Levonorgestrel es, sin duda alguna, anticonceptiva. No tiene ningún efecto que permita clasificarla como abortiva, ni siquiera como interceptiva. Precisamente por eso su efectividad depende de la prontitud de la toma: cuanto antes, mejor. Los términos generalmente utilizados para referirnos al tratamiento -píldora del día después o píldora del día siguiente- pueden hacer pensar que hay que esperar 24 horas desde el coito con riesgo de embarazo, pero no es así.

La eficacia del Levonorgestrel para prevenir el embarazo se sitúa en un 76% y un 90% [28, 29, 30], y disminuye con el paso del tiempo. Esta eficacia es mucho menor que la de otros anticonceptivos, por lo que no se debe utilizar la píldora del día después como medida anticonceptiva habitual.

Desde la década de los 2000, la PDD está incluida en ese arsenal terapéutico para la salud sexual y reproductiva [31, 32] como medida de emergencia en caso de relación desprotegida o de que la protección utilizada falle. En España puede adquirirse sin receta desde el año 2009.

Como conclusión: la píldora del día después formulada con Levonorgestrel es un anticonceptivo postcoital cuya acción es la prevención del embarazo, impidiendo la ovulación. Evita el embarazo solamente si la toma se realiza en fase preovulatoria o, en menor medida, antes de que los espermatozoides hayan podido atravesar el cuello uterino. No debe utilizarse como método anticonceptivo habitual dada su baja eficacia en uso continuado.

Las píldoras anticonceptivas de emergencia de Levonorgestrel no son eficaces una vez ha comenzado el proceso de implantación y no pueden provocar un aborto. En caso de que el embarazo ya haya comenzado en el momento de la toma, los datos indican que la píldora no perjudicará ni a la mujer ni al feto.

[su_spoiler title=”REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS”]1. Hall JE, Guyton AC. Tratado de fisiología médica. 12ª edición. Barcelona: Elsevier. 2011. Capítulos 80, 81, 82 (973–1005)

2. Prasad S et al. Morphological, cellular and molecular changes during postovulatory egg aging in mammals. J Biochemical Sci. 2015; 22 (36)

3. Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. Brit Med J. 2000; 321: 1259–62

4. Cooper TG et al, World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update. 2009; 16(3): 231–245

5. Suarez SS, Pacey AA. Sperm transport in the female reproductive tract. Hum Reprod Update.2006; 12(1): 23–37

6. Wassarman PM, Jovine L, Litscher ES. A profile of fertilization in mammals. Nat Cell Biol. Febrero 2001; 3: E59-E63

7. Sharma A, Pratap K. Understanding implantation window, a crucial phenomenon. J Hum Reprod Sci. Enero-abril 2012;5(1): 2–6

8. Ellertson C. History and Efficacy of Emergency Contraception: Beyond Coca-Cola. International Fam Plann Perspect. 1996; 22(2): 52–56

9. Kunjappu, M. Pioneering Studies of the “Morning-After” Pill. Yale J Biol Med. 2011; 84: 109–111

10. Yuzpe AA, Lancee WJ. Ethinylestradiol and dl-norgestrel as a post-coital contraceptive. Fertil Steril 1977; 28: 932–936

11. Trussell J, Ellertson C, Stewart F. The Effectiveness of the Yuzpe Regimen of Emergency Contraception. Fam Plann Perspect. 1996; 28(2): 58–64

12. Edouard L. Of interception, postcoital contraception and the morning after. J Fam Plann Reprod Health Care 2002; 28(2): 105

13. Trussell J, Ellertson C, Stewart F. Preventing Unintended Pregnancy: The Cost-Effectiveness of Three Methods of Emergency Contraception. Am J Public Health. 1997; 87(6): 932–937

14. Webb A. Emergency contraception: is it time to change method? Brit Med J. 1999; 318: 342–343

15. Durand M et al. On the mechanisms of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception. 2001; 64: 227–234

16. Yeung WSB et al. The effects of levonorgestrel on various sperm functions. Contraception. 2002; 66: 453–457

17. Croxatto H, Ortiz ME. Mecanismo de acción del levonorgestrel en la anticoncepción de emergencia. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004; 69(2): 157–162

18. Norikova N et al. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation — a pilot study. Contraception. 2007; 75: 112–118

19. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception. 2010; 82: 404–409

20. Noe G et al. Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception. 2010; 81: 414–420

21. Gemzell-Danielsson K, Berger C, Lalitkumar PGL. Emergency contraception — mechanisms of action. Contraception. 2013; 87: 300–308

22. Jamin C. Contraception d’urgence: différence d’efficacité entre levonorgestrel et ulipristal acetate selon le diamètre folliculaire au moment du rapport non protégé. Gynecol Obstet Ferti. 2015; 43: 242–247

23. Lalitkumar PG et al. Mifepristone, but not levonorgestrel, inhibits human blastocyst attachment to an in vitro endometrial three-dimensional cell culture model. Hum Rep. Noviembre 2007; 22(11): 3031–3037

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25. De Santis M et al. Failure of the emergency contraceptive levonorgestrel and the risk of adverse effects in pregnancy and on fetal development: an observational cohort study. Fertil Steril. 2005; 84(2): 296–299

26. Zhang L et al. Pregnancy outcome after levonorgestrel-only emergency contraception failure: a prospective cohort study. Human Rep. 2009; 24(7): 1605–1611

27. Zhang L et al. Physical and Mental Development of Children after Levonorgestrel Emergency Contraception Exposure: A Follow-Up Prospective Cohort Study. Biol Reprod. Julio 2014; 91(1)

28. Wilcox EJ et al. Likelihood of conception with a single act of intercourse: providing benchmark rates for assessment of post-coital contraceptives. Contraception. 2001; 63: 211–215

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Es posible un efecto abortivo

por María Castellano Arroyo y Luis Ciprés Casasnovas, médicos

El amparo del Tribunal Constitucional obtenido por un farmacéutico que esgrimió la objeción de conciencia como negativa a disponer de la ‘píldora anticonceptiva de emergencia’, conocida como ‘píldora del día después’, ha despertado cierta polémica. El lado más directamente positivo es la oportunidad de que se profundice en el hecho en sí mismo. Este fármaco se dispensa en cientos de miles de dosis en toda España y cuando se publican las estadísticas anuales al respecto leemos “edad de las mujeres: entre 10 y 45 años”, lo cual significa que la han recibido niñas de sólo 10 años. No figuran datos de cuántas veces la ha tomado una misma mujer ni de la información que se ha proporcionado sobre posibles efectos secundarios de acumulación de dosis. Una vez más son mujeres las que soportan el riesgo, en este caso, en su salud de actitudes supuestamente progresistas.

En nuestra opinión, la solicitud y dispensación de la ‘píldora del día después’ debía aprovecharse, al menos, para ofrecer a las usuarias la oportunidad de obtener una formación e información adecuadas sobre los procedimientos anticonceptivos, con los riesgos y beneficios de cada uno de ellos. Un uso y disfrute responsable de la sexualidad debe incluir como base estos conocimientos y debe ser un derecho de toda persona y, desde luego de toda mujer, como parte de la pareja que asume las consecuencias biológicas y emocionales de las relaciones sexuales.

Es oportuno expresar algunos conceptos médicos básicos sobre este producto farmacéutico cuando se utiliza con esta finalidad concreta, ya que sólo conociendo la realidad científica podemos explicar y comprender porqué una persona, atendiendo a su conciencia moral, puede rechazar su participación, como acto necesario, en su uso y las consecuencias que tiene.
La Píldora del Día Después (PDD) o Píldora Anticonceptiva de Emergencia (PAE) es la denominación comúnmente utilizada para un reducido grupo de medicamentos hormonales sistémicos (anticonceptivos de emergencia femeninos orales –grupo terapéutico G03AC03 ) que se dispensan desde 2009 en nuestro país de forma libre en oficinas de farmacia, sin necesidad de prescripción facultativa y sin estar financiados por el Sistema Nacional de Salud.

Se trata de un medicamento compuesto por el progestágeno Levonorgestrol (1500 mcg), con una potencia como progestágeno diez veces mayor que la progesterona y que es utilizado como método anticonceptivo de emergencia dentro de las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales por vía vaginal sin protección o ante el fallo de otro anticonceptivo.

La dosis utilizada de Levonorgestrol en anticoncepción de emergencia (1,5 mg) es mil veces mayor a la dosis que se prescribe como anticonceptivo de uso oral de forma habitual y que no es de emergencia.

Su mecanismo de acción no es único y no se conoce con precisión. Lo que sí se acepta como demostrado es que puede actuar tanto antes de la fecundación como tras haberse producido ésta debido a que es capaz de provocar tanto la inhibición o el retraso de la ovulación como cambios endometriales y en la movilidad de las trompas que dificultan la implantación. Esto significa que su efecto puede manifestarse en un retraso de la ovulación, con lo cual no se produciría el encuentro del espermatozoide con el óvulo de la mujer y, por tanto, no se produciría fecundación. En este caso el efecto es antifecundación, no abortivo.

Respecto a los otros dos efectos, el aumento de la motilidad de las trompas y los cambios en el endometrio del útero, hay que aceptar que es posible un efecto abortivo. Esto ocurriría en el caso de que el espermatozoide hubiera fecundado el óvulo, produciéndose como consecuencia el cigoto que, de implantarse adecuadamente, iniciaría su fase de desarrollo embrionario.

Por tanto, es factible concluir que este producto farmacéutico puede actuar tanto en el período ‘prefecundación’ -fundamentalmente, inhibiendo o retrasando la ovulación pero también alterando la secreción del moco cervical, lo que dificulta la penetración del espermatozoide en el útero- como en el período ‘postfecundación’, en cuyo caso podría actuar tanto por inhibición directa de la implantación (alteración estructural y bioquímica del endometrio) como por alteración de la movilidad de las trompas, lo que dificulta el transporte del cigoto al útero.

Como todo medicamento, su uso no está exento de riesgos y efectos secundarios. Tanto el prospecto del fármaco como distintos informes de agencias reguladoras dan instrucciones precisas de su “posología y forma de administración”, de sus “efectos adversos”, “interacciones con otros fármacos”, “contraindicaciones” y “advertencias y precauciones de empleo”. Los efectos adversos que se describen son múltiples y su aparición varía desde los muy frecuentes (nauseas 17%, mareos 10%, dolor de cabeza 14%, dolor en la parte baja del abdomen 14% , manchado o sangrado menstrual tras la toma 31%, hipersensibilidad mamaria 11%, etcétera) hasta los graves y de frecuencia desconocida, como el infarto cerebral.

A modo de ejemplo, se puede señalar que en la ficha técnica de la PDD se advierte de que no se recomienda su uso en mujeres menores de 16 años ya que los datos disponibles son muy limitados. Asimismo, la administración reiterada dentro de un ciclo menstrual está desaconsejada debido a un aumento excesivo de hormonas en la mujer y a la posibilidad de alteraciones importantes en el ciclo menstrual.

Los estudios científicos disponibles sobre la seguridad de la PDD no han valorado los efectos a largo plazo de la toma repetida de la píldora por adolescentes y mujeres en edades tempranas.

Como se desprende de lo explicado anteriormente, es comprensible que un profesional sanitario conocedor de esos datos pueda esgrimir su negativa a dispensar el producto por dos razones. Una de ellas podríamos denominarla ‘objeción de ciencia’ si considera que no puede controlar los efectos negativos que la píldora pudiera tener para la mujer a la que da el fármaco por razones de edad, de uso continuado o frecuente, estado de salud, existencia de otras patologías. Y, desde luego, existe base científica para que pueda alegar la objeción de conciencia ante la eventualidad de que la dispensación constituya un acto necesario en el proceso de absorción-fecundación-aborto, aunque esto se quede habitualmente en un hecho imposible de probar.

 

El TC ampara a un farmacéutico que por motivos de conciencia no quería vender la píldora abortiva

Captura de pantalla 2015-07-06 a la(s) 16.52.14El Tribunal Constitucional ha revocado la decisión de la Junta de Andalucía de sancionar con una multa de 3.300 euros a un farmacéutico de Sevilla que alegó motivos de objeción de conciencia para no contar en su establecimiento con la llamada ‘píldora del día después’.

El Tribunal Constitucional ha revocado la decisión de la Junta de Andalucía de sancionar con una multa de 3.300 euros a un farmacéutico de Sevilla que alegó motivos de objeción de conciencia para no contar en su establecimiento con la llamada ‘píldora del día después’. Se trata de un producto cuyo principio activo es el levonorgestrel, que tiene efectos abortivos. Está incluido en la lista mínima de medicamentos de los que deben disponer obligatoriamente las farmacias de la comunidad andaluza.

En esa relación se encuentran también los preservativos, de los que tampoco disponía el farmacéutico sancionado. Fue precisamente una denuncia de una persona que quiso comprar profilácticos la que desencadenó el expediente administrativo contra el farmacéutico, dado que los inspectores comprobaron que no sólo faltaban preservativos sino también la píldora del día después.

La sanción que le impuso la Administración autonómica fue confirmada por los tribunales andaluces. En una sentencia de la que ha sido ponente el magistrado Andrés Ollero, el Pleno del Constitucional la ha anulado ahora, en contra del criterio del fiscal y por mayoría. Los magistrados propuestos por el PSOE han formulado votos discrepantes.

Sentencia pionera

Es la primera vez que el guardián de la Constitución se pronuncia sobre la objeción de conciencia de los farmacéuticos (sí lo ha hecho sobre los médicos). El TC ha considerado que la negativa del demandante a disponer de la píldora postcoital está amparada por el artículo 16 de la Norma Fundamental -que protege la libertad ideológica de los ciudadanos- a la vista de las concretas circunstancias del caso.

El tribunal ha dado una particular importancia al hecho acreditado de que el profesional sancionado había formalizado por escrito ante el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Sevilla su condición de objetor de conciencia. Según él, disponer como profesional farmacéutico de la píldora del día después contrariaba sus convicciones éticas sobre el derecho a la vida.

El TC ha observado que la sanción no derivó estrictamente de su negativa a dispensar el medicamento a alguien que se lo hubiera solicitado sino de haber incumplido el deber de contar con el mínimo de existencias establecido normativamente. En el procedimiento no se constató riesgo alguno de que la dispensación de la ‘píldora del día después’ se viera obstaculizada porque sí la almacenaban otras oficinas de farmacia cercanas.

Andalucía, sin norma específica

A diferencia de otras comunidades, Andalucía carece de una regulación específica de rango legal sobre la objeción de conciencia de los profesionales farmacéuticos, pero ese derecho sí está expresamente reconocido como “básico”en los estatutos del Colegio de Farmacéuticos de Sevilla, que fueron aprobados en 2008 por la Consejería de Justicia y Administración Pública de la Junta de Andalucía.

De esta forma, señala el Constitucional, el demandante actuó bajo la legítima confianza de ejercitar un derecho cuyo reconocimiento estatutario no ha sido objetado por la Administración.

En cambio, la no existencia de preservativos en esa farmacia ha merecido una respuesta distinta porque, a diferencia de lo que sucede con la píldora postcoital, el TC no aprecia un conflicto de conciencia con relevancia constitucional en el hecho de no disponer de esos productos. El tribunal ha acordado devolver el procedimiento a la Junta de Andalucía para que decida sobre si la falta de preservativos debe ser sancionada.

Los enterradores del ébola

Mohamed Kaabbia y su mujer, Fatmata Konteh, junto a su hija Kadijata Kaabbia de 4 años permanecen en cuarentena con 12 familias más.

Sólo 14 equipos de enterradores están autorizados a tocar un cadáver en Sierra Leona. Ésta es la historia de uno de esos equipos, cuyos miembros cobran muy bien pero viven con el estigma de la enfermedad.

Reportaje gráfico: Alfons Rodríguez

Sólo 14 equipos de enterradores están autorizados a tocar un cadáver en Sierra Leona. Ésta es la historia de uno de esos equipos, cuyos miembros cobran muy bien pero viven con el estigma de la enfermedad.

“Nos vamos”. Samuel Caulker y el resto del equipo acaban de recibir la primera llamada del día. “A veces nos llaman enseguida, nada más llegar. Otras veces tardan algunas horas”, explica mientras se sube a un todoterreno blanco. Detrás va otro. Son el equipo de enterradores número 10 de Freetown, la capital de Sierra Leona. Su jornada acaba de empezar.

“Es un bebé de nueve meses que murió ayer”, explica Samuel botando sobre su asiento, ajeno a los baches del camino embarrado.

Sólo los equipos de enterradores están autorizados a tocar cadáveres en Sierra Leona. Así lo dicta la ley desde el verano pasado: tocar es la principal causa de contagio del ébola y tocar un muerto aumenta el riesgo en un 40%. “Recogemos dos o tres cadáveres cada día: vamos a la casa, la desinfectamos, recogemos el cuerpo y lo llevamos a enterrar. No sabemos si tiene ébola. Eso lo dirá una prueba de laboratorio con la muestra que les vamos a enviar. Pero por si acaso hay que hacer todo esto”.

Samuel Caulker tiene 35 años. Está casado y tiene dos hijas. Se hizo enterrador en mayo de 2014. “Antes trabajaba como vigilante en una empresa de seguridad pero me ofrecí voluntario para este puesto”, me dice. “Es un trabajo peligroso y muy sacrificado, pero lo hago por mi país. Al principio me daba miedo. Ahora ya no. Creo que estoy preparado para morir”.

Samuel cobra 100 euros a la semana, un buen sueldo si lo comparamos con los ocho euros a la semana que percibe el 70% de la población del país. “Puedo dar una buena vida a mi familia”, explica mientras el todoterreno entra en Grafton, un campo de desplazados de la guerra civil reconvertido en aldea. “Éste es uno de los lugares más pobres del país”. Casitas de adobe se levantan sobre el barro y sus tejados son grandes trozos de plásticos sobre los que repican goteras; los niños, descalzos sobre los charcos, se arremolinan ante los dos vehículos.

Samuel y otros dos enterradores comienzan a ponerse el EPI o Equipo de Protección Individual: el buzo blanco que los aísla de cualquier posible infección. Traje, botas, guantes, gorro, mascarilla y máscara. Una vez puesto el traje, la figura de los enterradores se dibuja impoluta en medio de un paisaje embarrado, rojizo y rural.

Samuel y el resto del equipo avanzan lentos como seres extraños, como piezas que no corresponden al lugar. Los vecinos los miran prudentes y tristes: la presencia de los hombres de blanco es sinónimo de un muerto. La humedad es sofocante. Aún más sofocante debajo del plástico del EPI.

Los enterradores avanzan entre las casitas imantando miradas. “Primero Sallu, nuestro supervisor, dirá unas palabras a la familia”, dice Samuel con una voz que suena metálica detrás de la máscara. Sallu Deen lleva gorra y gafas y se dirige a los jóvenes padres dentro de su chabola. Les da las condolencias y les explica que están allí para cumplir con una obligación legal: desinfectar la habitación del bebé y llevarse su cadáver para un entierro seguro.

La familia escucha en silencio. En la otra estancia de la casa y sobre unas telas reposa el cuerpo del niño, que se llama Hassan. Algunos vecinos se acercan a la escena.

Samuel entra en la habitación y la desinfecta con un aspersor que lleva colgado a la espalda a modo de mochila. Su compañero sujeta la cabeza del bebé, que se descuelga inerte cuando lo intentan meter en una bolsa de plástico blanco. Levantan el cadáver y lo sacan de la casa. Sólo entonces se escucha el grito quebrado de la madre.

Cuando Samuel se quita el traje, está empapado en sudor. Lo hace con un cuidado exquisito. Cada miembro del equipo se quita cuatro pares de guantes en riguroso orden mientras un compañero lo desinfecta todo. El traje lo meten en una bolsa que quemarán después.

“Cuando es un bebé, todo es más difícil. Pero es algo que ocurre casi a diario. Aquí es muy normal que se mueran niños”, dice Samuel. “Mira a tu alrededor, ¿cómo van a vivir así?”.

Mohamed Kaabbia y su mujer, Fatmata Konteh, junto a su hija Kadijata Kaabbia de 4 años permanecen en cuarentena con 12 familias más.
Mohamed Kaabbia, su mujer y su hija permanecen en cuarentena con 12 familias más.

Reportaje gráfico: Alfons Rodríguez

Sólo cuatro ambulancias

El ébola llegó a Sierra Leona desde la vecina Guinea. Ambos países están conectados a través de una carretera por la que fluyen vecinos y comerciantes. Así desembarcó el primer caso, registrado el 24 de mayo de 2014.

“Es probable que hubiera casos anteriores, pero no se llegaron a diagnosticar”, explica Stephen J. Gaojia, coordinador del Centro Nacional de Respuesta contra el Ébola (NERC). Cuando Médicos Sin Fronteras (MSF) confirmó que el ébola estaba en casa, el Gobierno pidió ayuda. No tenían nada para iniciar la lucha.

“En el país había cuatro ambulancias”, dice Gaojia. “El 40% de los sanatorios no tenían agua. Contábamos con 134 médicos. Es decir, 22 médicos por cada millón de habitantes”.

Sierra Leona es el décimo país más pobre del mundo según la ONU y no tiene infraestructuras públicas de ningún tipo. Entre 1991 y 2002 sufrió una sangrienta guerra civil entre rebeldes de la etnia temné y milicias progubernamentales de la etnia mendé. El conflicto, de enorme violencia, se caracterizó por el uso de niños soldados y por el constante tráfico de los llamados diamantes de sangre con los que se financiaban las milicias.

La guerra terminó de hundir un país ya endeble, hijo de un protectorado británico y cuya población desciende de esclavos liberados por Reino Unido. De ahí el nombre de la capital: Freetown.

En síntesis, Sierra Leona era (y es) lo que suele llamarse un estado fallido. Hasta ahora quien caía enfermo acudía al curandero local. El ébola, un virus que se contagia a través de los fluidos (incluido el sudor) no tuvo problemas para extenderse en un país tropical y sin medios. Bastaba un abrazo, un partido de fútbol, un apretón de manos.

En julio del año pasado habían muerto 224 personas.

El Gobierno lanzó entonces una campaña de prevención mediante carteles y avisos por megafonía que incluía cuatro medidas:

  • Tratar de concienciar a todo el mundo para lavarse las manos. Cientos de cubos con agua y cloro pueblan el país. 
  • Desaconsejar el contacto físico entre la gente. Así reza el primer cartel que el visitante se encuentra en el aeropuerto de Freetown a su llegada. Nadie se toca en Sierra Leona. Ya no se estrechan la mano cuando se saludan. En las misas la paz cristiana se da levantando las palmas.
  • Prohibir los rituales de los entierros. Antes del ébola las familias (mayoritariamente musulmanas) lavaban, vestían y velaban el cuerpo del difunto. Luego lo enterraban en la propia comunidad. ¿Quién tiene dinero para pagar un sepelio y para desplazarse hasta un cementerio? Ahora sólo los equipos de enterradores pueden tocar los cadáveres. Un extremo que mutila el duelo de los allegados.
  • Obligar a la familia a permanecer en cuarentena. Los familiares de los enfermos están 21 días sin salir de casa o de un centro especial.

Nadie hizo caso de las medidas. En Sierra Leona nadie hace caso al gobierno.

La gente se siguió tocando y siguió lavando los cadáveres. Se escapaban de casa para comer o trabajar si les recluían en cuarentena. “No se creían el ébola”, explica Gaojia. “Lo decía el Gobierno y por tanto tenía que ser una trampa”.

Las autoridades se vieron obligadas a cambiar de estrategia. Acudieron a los bra, los líderes de barrios, aldeas y comunidades y verdaderos jefes del país. Los vecinos responden ante ellos y a ellos acuden con cualquier problema. “Aun así los bra no nos creían. Hasta que les tocó en su comunidad no reaccionaron. Esto dio mucho margen al ébola”.

En octubre habían muerto 678 personas.

El Gobierno impuso un toque de queda y el país se llenó de check points vigilados por soldados con fusiles y termómetros. Los colegios cerraron. Miles de niños se quedaron en la calle sin nada que hacer. Sólo cuando cada vecindario fue tocado por el ébola, los bra alertaron de lo que ocurría.

Hoy los muros de Sierra Leona contienen decenas de pintadas: “El bra dice: el ébola es real. Lávate las manos. No toques a la gente”. Hoy la gente obedece y la inmensa mayoría sigue el protocolo. Si un familiar cae enfermo, llama al número gratuito 117 y una ambulancia recoge al enfermo.

La epidemia parece controlada. Según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se han registrado 22 casos durante el mes de mayo.

Samuel Caulker (35 años) desinfecta la casa de una persona fallecida.
Samuel Caulker (35 años) desinfecta la casa de una persona fallecida.

En cuarentena

“Me quedé sin amigos, eso es lo malo”, cuenta Samuel de nuevo dentro del todoterreno. “Trabajar en algo relacionado con el ébola te marca. Yo llevo un estigma”.

Cuando se hizo enterrador, los amigos de Samuel le dejaron de hablar. No quieren acercarse a él. “No me dejan entrar en las tiendas de mi barrio, tengo que ir a otros mercados. Tampoco puedo subir en el autobús. No me dejan”. Algo similar les sucede a médicos, enfermeros, técnicos, supervivientes y familiares de enfermos.

En Moa Wharf, una insalubre barriada al este de Freetown, viven 8.000 personas. Es el epicentro del ébola en la capital. Aquí es donde aparecen más casos. Las condiciones invitan: un paseo permite ver infraviviendas enredadas en laberintos de barro y descolgándose hacia el mar y aguas residuales donde los niños comparten juegos con cerdos y cabras. El calor se mezcla con el humo de las parrillas de pescado junto a una chabola rodeada por una cinta de plástico roja y blanca.

A la entrada de la vivienda, un policía duerme profundamente. “Están en cuarentena”, explica el bra o líder de la comunidad.

La familia recluida se acerca a la cinta desde dentro de la casa. Apenas les separa un metro de sus vecinos pero tienen prohibido tocarse. No debe saltar el sudor que empapa los rostros de todos.

“Mi nombre es Abu Kamara”, cuenta el padre de familia, que añade que son 15 personas las que están recluidas dentro de la chabola y que llevan 17 días allí dentro.

El policía que dormía a la entrada de la casa se despierta y empieza a escuchar mientras se coloca los pantalones. Lleva una pequeña vara de madera en la mano. “Mi hermano enfermó y se lo llevaron. No sabemos si está vivo pero nosotros no podremos salir de aquí hasta el día 21”, cuenta Abu. “Los vecinos no se acercan, no quieren estar cerca y cuando termine esto no creo que quieran volver a hablarnos”.

Algo similar le ocurre a Alimatu Mamsaray (27 años) en Portee, otro barrio marginal de la capital. “Me contagió mi madre, que murió. Pero llamé a tiempo al 117 y me salvaron”, dice la chica, que vive ahora la segunda parte. “Mi familia y yo no podemos cruzar esa zanja”.

Alimatu señala con el dedo una frontera cavada sin demasiada claridad por los vecinos y que insinúa una división. “Los vecinos no quieren que vayamos a ese lado y en la fuente sólo podemos coger agua si no hay nadie más. Lo mismo para cocinar: el lado derecho de la parrilla es el nuestro. Nadie más lo usa”. Cientos de familias en Sierra Leona sufren el mismo problema. También pequeñas aldeas o pueblos diezmados por la enfermedad. A quienes hemos charlado con Aimatu nos observan con extrañeza, con desconfianza.

Alimatu Mansaray (27 años)  se contagió en diciembre de su abuela, que era curandera. Sobrevivió y se hizo cargo del hijo de su mejor amiga.
Alimatu Mansaray (27 años) se contagió en diciembre de su abuela. Sobrevivió y se hizo cargo del hijo de su mejor amiga.

El entierro del bebé

Al entierro del pequeño Hassan, de nueve meses, no ha venido nadie. Sus padres no tienen dinero para desplazarse al cementerio de Matheinkay, que se encuentra a unos 20 minutos en coche de la aldea donde residen.

La ceremonia queda despojada de cualquier solemnidad: ocurre en un rincón del cementerio. Samuel y su compañero, enfundados en el traje aislante, introducen la bolsa con el cuerpo del pequeño en una tumba cavada en la tierra. Unas rápidas paladas zanjan el protocolo. Después se alejan, se quitan el buzo y se desinfectan. Eso es todo.

No sólo mueren los niños. También sus padres. Siempre hubo muchos huérfanos en Sierra Leona por culpa de la malaria o el cólera. El ébola ha recrudecido esa realidad. Desde hace meses, organizaciones como la salesiana Don Bosco o UNICEF trabajan para poder reintegrar a esos niños.

No es una tarea fácil. Así lo demuestra el caso de Abdulai Kamara, un adolescente de 17 años que es hincha del Barça y que vivía hace unos meses con su padre, su madrastra y los cuatro hijos de ella en la aldea de Morabie, no lejos de Freetown.

El padre enfermó en septiembre y falleció unos días después. Después de la cuarentena, la madrastra, de nombre Marie, rechazó a Abdulai. “No tenía sitio para quedarse”, cuenta la propia Marie en su casa, rodeada de vecinos.

-¿Pero antes de la enfermedad ella sí tenía sitio?

-No, no. Tampoco. Dormía en casa de unos amigos, pero se mudaron. Ojalá fuera distinto, pero yo no puedo hacerme cargo.

A Abdulai lo salvó Zainab, una chica de 15 años a quien conoció en el centro de cuarentena. A ella la había acogido una vecina que se llamaba Salamatu después de perder a su madre y a cuatro hermanos y ella fue quien convenció a la señora de que también se hiciera cargo de Abdulai.

Hoy Abdulai y Zainab viven juntos en la aldea vecina de Manor Corner. “Me siento como su madre”, dice su anfitriona. “Al principio tenía miedo a contagiarme. Los primeros días Zainab estuvo vomitando y tenía fiebre. Yo tenía mucho miedo pero ella me enseñaba el certificado de superviviente de ébola y me decía: tranquila, es malaria”.

“Ahora estamos bien y yo estoy feliz de que estén aquí”, dice Salamatu sobre sus huéspedes.

Abdulai Kamara (17 años) en un suburbio de Sierra Leona.
Abdulai Kamara en un suburbio de Sierra Leona.

Dinero fácil

El equipo de enterradores número 10 suele terminar la jornada a las tres o a las cuatro de la tarde. Regresan al centro de tratamiento y un autobús especial los lleva a cada uno a casa. “Yo nunca había ganado tanto dinero y esto me está ayudando mucho”, confiesa Samuel.

Algunas voces hablan de los efectos positivos que el ébola ha tenido en Sierra Leona. Así lo explica una cooperante que prefiere no decir su nombre: “En cierto modo, hay cosas que han mejorado gracias a la crisis del ébola. Ahora hay un sistema sanitario: hay médicos, hospitales y ambulancias. Hay un gran número de puestos de trabajo con salarios que nunca habían soñado. Hay más conciencia y educación. Quiero pensar que cuando el ébola ya no esté, esto seguirá y que habrá servido para algo”.

Es una incógnita, quizá un consuelo, pero no es suficiente. “Ahora somos el país del ébola. Estamos señalados”, dice Joseph Mattar, un empresario de la construcción local. “La débil economía del país se ha desmoronado por el ébola: nadie quiere invertir ni venir aquí. Tengo decenas de proyectos parados porque los ingenieros y obreros de fuera no quieren venir. Dicen que sí a todo y cuando se enteran de que es Sierra Leona, hasta luego”.

El país vive aislado. Casi todas las aerolíneas que iban a Europa han cancelado sus vuelos. El escaso turismo que comenzaba a asomar después de la guerra civil se ha evaporado. “Hasta los chinos tienen dudas y eso es muy mala señal”, añade Joseph entre risas.

La onda expansiva del ébola se empieza a ver ahora que el virus remite. Son daños sociales, políticos y económicos que se alimentan de una ilusión falsa: que el problema ya se ha superado después de casi 4.000 muertos.

“Lo difícil de verdad llegará cuando todos os vayáis”, dice Samuel Caulker. Luego se despide sin dar la mano y se sube al autobús. Mañana a las nueve volverá al trabajo.